دانلود فایل های دانشگاهی - تحقیق - پایان نامه - پروژه

مروری بر پژوهش‌های انجام شده پیرامون کنش‌های اجرایی حاکی از آن است که بیش از ۶۰ تکلیف برای سنجش آن مورد استفاده محققان و پژوهشگران مختلف قرار گرفته است. علیرغم کثرت تکالیف مورد استفاده هنوز سنجش کنش‌های اجرایی موضوعی چالش انگیز می‌باشد. از یک سو هم‌پوشانی و روابط نزدیکی بین سازه‌های توجه، حافظه و دیگر کنش‌های اجرایی چه در سطح سنجش و چه در سطح مفهومی وجود دارد، بنابراین سنجش خالص هریک از کنش‌های اجرایی به خصوص در تکالیف و مجموعه‌های عصب روانشناختی بسیار دشوار و موضوع چالش انگیزی می‌باشد (پنینگتون و اوزونف، ۱۹۹۶، پاندرسیون، ۱۹۹۸، اندرسون، ۲۰۰۲، لزاک و همکاران، ۲۰۰۴، بارون، ۲۰۰۴) همچنین توانایی ارزیابی دقیق کنش‌های اجرایی در محیط‌های آزمایشگاهی ممکن است تحت تأثیر عواملی همچون ساختار و سازماندهی ایجاد شده توسط متخصص، ویژگی‌ها و مهارت‌های متخصص و چگونگی تهیه و اجرای ابزارهای سنجش واقع گردد (دنکلا، ۲۰۰۷)، از سوی دیگر مسائل مربوط به بحث روایی و اعتبار برخی از ابزارهای سنجش هنوز حل نشده باقی مانده است (پنینگتون و اوزونف، ۱۹۹۶) اعتقاد بر این است که افراد در هنگام انجام تکالیف تازه و پیچیده از کنش‌های اجرایی به منظور شکل‌دهی به برنامه‌ها و راهبردهای جدید و نظارت و کنترل بر اثر بخشی آن‌ ها استفاده می‌نمایند. حال آنکه در تکالیف ساده و عادل کنش‌های اجرایی کمتر دخالت دارند. براین اساس می‌بایست به منظور سنجش کنش‌های اجرایی از آزمون‌های جدید و پیچیده و در برگیرنده مجموعه‌ای از اطلاعات استفاده کرد (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸، لزاک و همکاران، ۲۰۰۴) با وجود این برخی دیگر اعتقاد دارند که این تعریف همواره نمی‌تواند درست می‌باشد چرا که یک آزمون و یا تکلیف برای یک شخص ممکن است آسان و عادی و برای دیگری پیچیده و جدید باشد. از این رو برخی از نظریه‌پردازان بر این باورند که تمام آزمون‌های شناختی تا حدی کنش وری اجرایی را می‌سنجند (استوس و الکساندر، ۲۰۰۰، دنکلا، ۲۰۰۷).

رویکردها و روش‌های مختلفی می‌تواند طی سنجش کنش‌های اجرایی مورد استفاده قرار گیرد. سنجش کنش‌های اجرایی می‌تواند با بهره گرفتن از رویکرد مستقیم یا غیرمستقیم، شیوه‌های رسمی یا غیررسمی انجام گیرد. رویکرد سنجش مستقیم شامل گردآوری اطلاعات از طریق تعامل و مشاهده خود کودک در هنگام عمل و یا تولیدات کاری او باشد و رویکرد غیرمستقیم شامل گردآوی اطلاعات با بهره گرفتن از منابع دیگر مانند والدین و معلمان و ثبت و گزارش‌های مدرسه باشد. شیوه‌های رسمی سنجش با بهره گرفتن از آزمون‌های هنجار یا ملاک مرجع که عملکرد کودک را با استانداردهای از قبل تعیین شده مقایسه می‌کند انجام می‌گیرد، در حالی که درشیوه‌های غیررسمی با بهره گرفتن از مصاحبه، مرور تاریخچه، مشاهده و تفسیر، بدون ارجاع به استانداردهای مقایسه‌ای از قبل تعیین شده سنجش انجام می‌شود (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹). جدول ۲-۶ به صورت خلاصه این چهار شیوه سنجش را نشان می‌دهد.

جدول ۲-۲

رویکردها و شیوه‌های سنجش کارکرد‌های اجرایی

همانگونه که در جدول ۲-۲ ملاحظه می‌گردد سنجش جامع کنش‌های اجرایی در کودکان و نوجوانان می‌باست با بهره گرفتن از یک دیدگاه چند بعدی انجام پذیرد. در واقع با داشتن چنین دیدگاه جامعی پیرامون سنجش کنش‌های اجرایی می توان انتظار داشت که نتایج آن بتواند توصیه‌های مناسبی را جهت انجام مداخلات مؤثر و کارا برای تقویت هریک از کنش‌های اجرایی در اختیار قرار دهد.

هرچند در حال حاضر هنوز یک ابزار عالی برای سنجش کنش‌های اجرایی وجود ندارد، اما آزمون‌های زیادی برای سنجش مولفه‌های خاص این سازه پیچیده مورد استفاده متخصصان بالینی و روان عصب شناسان قرار می‌گیرد. با پیشرفت‌هایی که در نظریه‌ها و الگوهای تبیینی کنش‌های اجرایی در حال حاضر رخ داده است آزمون‌های نسل دوم بیشتر به نارسایی‌های موجود در هریک از مولفه‌های خاص تاکید دارند و اغلب برحسب فرایندهایی که می‌توانند اندازه‌گیری نمایند تقسیم‌بندی می‌شوند (لزاک و همکاران، ۲۰۰۴، چان و همکاران، ۲۰۰۸). با توجه به گستردگی مولفه‌های کنش‌های اجرایی سنجش آن می‌تواند یا از طریق مجموعه آزمون‌های عصب شناختی که به صورت جامع تعداد زیادی از فرایندهای عصب شناختی را اندازه‌گیری می کند مانند: مجموعه آزمون‌های عصب‌روانشناختی کودکان هالستید ری‌تان، مجموعه آزمون‌های عصب روانشناختی کودکان خردسال ری‌تان، ایندیانا، مجموعه آزمون‌های عصب روانشناختی لوریا نبراسکا (اندرسون، ۱۹۹۸) و یا آزمون‌های عصب روانشناختی خاص در هر مؤلفه انجام گیرد. همانگونه که قبلاً مطرح شد در زیر چتر مفهوم کنش‌های مولفه‌های مختلفی از جمله توجه، بازداری، حافظه کاری، کنترل هیجانی، ابتکار، نظارت، انعطاف پذیری، جابجایی ذهنی، برنامه‌ریزی و سازماندهی، حل مساله، هدفمندی و رفتار تلاشمند، خودنظم جویی و انگیزش قرار می‌گیرند. از این رو برخی از محققان بر این باورند که براس سنجش هریک از این مولفه‌ها می‌توان از ابزارهای مختلفی استفاده نمود (اندرسون، ۲۰۰۱). جدول شماره ۲-۷ برخی از این آزمون‌ها را با توجه به حیطه مورد سنجش نشان می‌دهد ( به نقل از چان و همکاران، ۲۰۰۸، نیگ، ۲۰۰۱، جیویا و ایسکیوث، ۲۰۰۴).

جدول ۲-۳

مولفه‌ها و ابزارهای سنجش کارکردهای اجرایی

جیویا و ایسکیوث، (۲۰۰۴) و نیگ (۲۰۰۱) معتقدند که این آزمون‌های عصب روانشناختی می‌توانند مولفه‌های مختلف کنش‌های اجرایی در اختلال‌های تحولی از جمله اختلال ADHD اندازه‌گیری نمایند. سنجش کنش‌های اجرایی در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از آزمون‌های عصبی شناختی مختلف که به برخی از آن‌ ها در جدول شماره ۲-۶ اشاره شد به طور وسیعی از سوی پژوهشگران مورد استفاده واقع شده است. جیویا و ایسکیوث، (۲۰۰۴، ۲۰۰۲) بر این باورند که کودکان مبتلا به این اختلال ممکن است در برخی از آزمون‌های عصبی روانشناختی کنش‌های اجرایی عملکرد طبیعی داشته باشند حال آنکه در تکالیف زندگی واقعی دچار مشکل باشند. به عبارت دیگر همان‌طور که بورگس و همکاران (۱۹۹۸) مطرح نمودند بسیاری از آزمون‌های کنش‌های اجرایی فاقد حساسیت کافی برای تعیین نارساکنش وری اجرایی به یک شیوه روا می‌باشند و بحث روایی بوم‌شناختی را در نظر نمی‌گیرند. از این رو حبوبات و ایسکیوث (۲۰۰۴، ۲۰۰۲) شیوه مؤثر دیگری را برای سنجش کنش‌های اجرایی پیشنهاد دادند. پرسشنامه درجه‌بندی رفتاری کنش‌های اجرایی (BRIEF) یک ابزار درجه‌بندی ساختار یافته‌ای است که کنش‌های عصب روانشناختی و روانشناختی را با سطح بالایی از روایی بوم شناختی در کودکان و نوجوانان ۵ تا ۱۸ سال اندازه‌گیری می کند. این ابزار هشت مؤلفه کنش‌های اجرایی شامل: بازدای، جابه‌جایی (انعطاف پذیری ذهنی)، کنترل هیجانی، ابتکار، حافظه کاری، برنامه‌ریزی، سازماندهی عناصر و نظارت را اندازه‌گیری می کند و دارای دو فرم والد و معلم می‌باشد.

در مجموع می‌توان بیان نمود که موضوع سنجش کنش‌های اجرایی نسبتاً حوزه پژوهشی جدیدی است (ولش و پنینگتون، ۱۹۸۸؛ پنینگتون و اوزونوف، ۱۹۹۶؛ بارکلی، ۲۰۰۶، دنکلا، ۲۰۰۷).

آموزش مهارت‌های اجتماعی بر توسعه و تقویت استفاده از مهارت‌های اجتماعی مناسب (ارتباط، مشارکت، همکاری و ….) تاکید دارد. نتایج حاصله از پژوهش‌ها مربوط تأثیر این رویکرد را در درمان این کودکان به طور کامل تأیید نکرده و نتیاج مخلوط می‌باشد (وبستر استراتون و همکاران، ۲۰۰۱، آنتشل و رمر، ۲۰۰۳) در حال حاضر استفاده از آموزش مهارت‌های اجتماعی برای کودکان و نوجوانان مبتلا به این اختلال دارای اهمیت کمی است ()وان در اوورد و همکاران، ۲۰۰۸، پله‌ام و فابیانو، ۲۰۰۸). در ایران نیز به پژوه و همکاران

پژوهشگران مختلف از جمله بارکلی (۱۹۹۷، a2006، ۲۰۰۵)، راپورت و همکاران (۲۰۰۸، ۲۰۰۷، ۲۰۰۰) و کاستلانوس و تانوک (۲۰۰۲) بر این باورند که نارسایی کنش‌های اجرایی از جمله نارسایی در حافظه کاری، بازدای پاسخ و نارسایی در توجه پایدار و پردازش زمان نقش بسیار مهمی در تبیین علت شناسی اختلال ADHD بازی می‌کنند. با توجه به اهمیت کنش‌های اجرایی که به عنوان یک سازه چترگونه بسیاری از فعالیت‌های عالی مغز را هدایت و کنترل می‌کند برخی از محققان از جمله مک کلوزکی و همکاران (۲۰۰۹)، مارلو (۲۰۰۰) وازرشتین و لین (۲۰۰۱)، یل ویساکر و فینی (۲۰۰۲) بر اهمیت آموزش کنش‌های اجرایی در درمان اختلال ADHD تاکید نموده‌اند از این رو پژوهشگران و محققان مختلف در حوزه‌های مختلف عصب روان شناختی و توانبخشی شناختی سعی کرده‌اند با توجه به مبانی نظری موجود پژوهش‌هایی را در جهت بهبود برخی از مهم‌ترین کنش‌های اجرایی طراحی و اجرا نمایند. در این قسمت نتیاج حاصله از پژوهش‌های موجود در زمینه آموزش توجه، آموزش حافظه کاری و آموزش بازداری را بررسی می‌نماییم.

۲-۱۶- آموزش توجه

امروزه اهمیت کنش وری توجه در تمام جنبه‌های زندگی روزانه به اثبات رسیده است. یکی از مفروضه‌های اصلی در توانبخشی مشکلات توجه این است که موضوعات اجتماعی، رفتاری و هیجانی بر شناخت تأثیر می‌گذارند از این رو متخصصان می‌بایست در مدیریت مشکلات توجه دامنه وسیعی از رویکردهای رفتاری، جامعه شناختی، روانشناختی و عصب روانشناختی را در نظر بگیرند (مک کلوزکی و همکاران، ۲۰۰۹) آموزش توجه بر مبنای این مفهوم است که عملیات‌های شناختی خاص توجه بعد از تمرین‌های تکراری بهبود می‌یابند (پوستر، راتبرت، ۲۰۰۷)، زیرا تمرین باعث ایجاد انطباق‌هایی در شبکه‌های عصب آناتومیکی مرتبط با این فرایندها می‌گردد (کرنز و همکاران، ۱۹۹۹). استفاده از این مفهوم ابتدا درحوزه توانبخشی شناختی به عنوان آموزش فرایند توجه مورد توجه قرار گرفت (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). آموزش فرایند توجه:در برگیرنده مجموعه‌ای از تمرین‌های شناختی است که به منظور بهبود و بازسازی مجدد سیستم‌های شناختی توجه مورد استفاده قرار می‌گیرند. رویکرد آموزش فرایند توجه بر مبنای نظریه‌های عصب روانشناختی شکل گرفته است. بیشتر برنامه‌های آموزش فرایند توجه بر مبنای این باور شکل گرفته‌اند که توانایی توجه می‌تواند از طریق فراهم نمودن فرصت‌هایی برای تحریک یک یا چند جنبه خاص از سازه توجه بهبود یابند. در این رویکرد سعی بر آن است تا بیمار در یک سلسله تمرین‌های تکراری درگیر شود که فرصت‌هایی را برای انجام تکالیفی که نیازمند سطح توجه بالاست فراهم نماید. در این رویکرد فرض بر این است که فعال‌سازی و تحریک سیستم‌های توجه منجر به تغییراتی در ظرفیت شناختی می‌گردد. در حال حاضر از سوی محققان چندین بسته آموزش توجه و برنامه رایانه‌ای در این زمینه ارائه شده است. در یکی از این برنامه‌های آموزش فرایند توجه که از مجموعه‌ای از تکالیف سازمان یافته سلسله مراتبی تشکیل شده است، مولفه‌های مختلف توجه از جمله توجه پایدار، انتخابی، جانشینی و تقسیم شده مورد تمرین واقع می‌گردند. متخصصان بالینی می‌بایست تکالیف خاصی را برای سازماندهی یک برنامه آموزشی فرایند توجه انتخاب نمایند. در زیر برخی از فعالیت‌ها یا تمرین‌هایی که برای آموزش فرایند هریک ازمولفه‌های توجه وجود دارد ارائه می‌گردد:

توجه پایدار:

۱) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با گوش دادن به یک مجموعه از محرک‌های شنیداری تنها به محرک‌های هدف پاسخ دهد.

۲) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست با نگاه کردن به یک مجموعه از محرک‌هایی دیداری تنها محرک‌ها هدف پاسخ دهد. – فعالیت‌های ذهنی ریاضی.

۳) تمرین‌هایی که فرد می‌بایست یک مجموعه از اعداد را به صورت روبه جلو یا روبه عقب با یک نظم مشخص تمرین نماید. مشابه با آزمون فراخنای ارقام وکسلر.

توجه جانشینی:

۱) تمرین‌هایی که نیازمند این است که فرد به یک نوع از محرک‌های هدف توجه کند و سپس به نوع دیگری از محرک‌های هدف توجه خود را تغییر دهد.

۲) فعالیت‌هایی که در آن یک سری از اعداد به فرد نشان داده می‌شود و وی می‌بایست با تغییر توجه بین اضافه کردن و کاهش اعداد انتخاب شده عمل نماید.

توجه انتخابی:

۱) هرتکلیف توجه پایداری که در آن یک یا چند متغیر مزاحم و مداخله گر همراه گردد.

توجه تقسیم شده:

۱) خواندن یک پاراگراف و تعیین محرک‌های هدف به‌طور همزمان.

۲) تکمیل یک تکلیف توجه پایدار در حالی که به طور همزمان یک تکلیف رایانه‌ای زمان واکنش را فرد انجام دهد (سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱). سوهلبرگ و متیر (۲۰۰۱) علاوه بر آموزش فرایند توجه، استفاده از راهبردها و حمایت‌های محیطی (این رویکرد در برگیرنده هم راهبردهای خود – مدیریتی و هم تغییر محیط به منظور حل مشکلات توجه است. راهبردهای خود – مدیریتی عمدتاً شامل یکسری راهبردهای خودآموزشی است که به فرد کمک می‌کند تا توجهش را در انجام تکلیف تمرکز نماید. برخی از این راهبردها عبارت‌اند از روش‌های جهت دهی به فرایندهای توجه و آموزش گام به گام توجه حمایت‌های حمایتی نیز شامل دو مقوله به شرح زیر می‌باشد: راهبردهای مدیریت تکلیف و اصلاح و تغییر محیط)؛ استفاده از وسایل کمک خارجی (این رویکرد به وسایل کمکی مختلف که برای کمک به سازمان دادن اطلاعات افراد استفاده قرار می‌گیرد اشاره دارد. برخی از این وسایل عبارت‌اند از: سیستم‌های تقویم نوشتاری برای ثبت برنامه‌های روزانه که مثلاً در تلفن همراه یا رایانه‌های همراه تعبیه شده است، چک لیست‌های نوشتاری، سیستم‌های اعلان صوتی، ساعت‌های زنگ‌دار و…) و حمایت روانی اجتماعی (ارتباط بین حالت‌های هیجانی و کنش‌وری شناختی مورد تاکید پژوهشگران قرار گرفت است. منبع نارسایی توجه ممکن است یک آسیب مغزی ارگانیک یا ناشی از عوامل روانی – هیجانی و یا ترکیبی از این دو باشد. برخی از شیوه‌های حمایت روانی اجتماعی عبارت‌اند از: گوش دادن فعال، آموزش آرامیدگی و انواع روان درمانگری) را نیز در درمان و بهبود مشکلات توجه پیشنهاد می‌کنند و بر این باورند که با توجه به ویژگی‌های مراجع، دوره بهبودی، پاسخ‌دهی به درمان و… پژوهشگران می‌توانند هریک از شیوه‌ها را به صورت مجزا و یا به صورت ترکیبی استفاده کنند.

نتایج پژوهش‌ها حاکی از آن است که شیوه آموزش توجه در بهبود توجه کودکان عادی پیش دبستانی (پوسنر و راتبرت، ۲۰۰۵، پوسنر و راتبرت ۲۰۰۷، رودا و همکاران، ۲۰۰۴، دوست و لیوسی، ۲۰۰۰). بهبود افراد مبتلا به آسیب مغزی (پنکمن، ۲۰۰۴، سوهلبرگ و متیر، ۲۰۰۱) مؤثر بوده است. اختلال ADHD نیز با توجه به ماهیت نارسایی توجه به عنوان یکی از نشانه‌های اصلی این اختلال کانون توجه برخی از پژوهشگران بوده است. آموزش توجه به عنوان یک شیوه غیردارویی در درمان افراد مبتلا به این اختلال در چند پژوهش (ویلیامز، ۱۹۸۹، سمرود کلیکمن و همکاران، ۱۹۸؛ کرنز و همکاران، ۱۹۹۹؛ کاراتکین، ۲۰۰۶، وایت و شاه، ۲۰۰۶؛ اوکانل و همکاران، ۲۰۰۶؛ شلو و همکاران، ۲۰۰۷) مورد استفاده قرار گرفته است.

ویلیامز (۱۹۸۹، به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در شش کودک مبتلا به اختلال ADHD (8-13 سال) روزانه ۲ ساعت به مدت ۵ هفته مورد بررسی قرار داد. وی اثربخشی آموزشی توجه را در بهبود عملکرد افراد در تکالیف توجه و نیز بهبود در تکالیف درسی گزارش نمود. سمرود کلیکمن و همکاران (۱۹۹۸ به نقل از کرنز و همکاران، ۱۹۹۹) اثر بخشی آموزش توجه را همراه با آموزش حل مساله روزانه یک ساعت به مدت ۱۸ هفته در محیط مدرسه مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش توجه می‌تواند منجر به عملکرد بهتر در تکالیف توجه و بهبود در تکالیف کلاسی گردد. کرنز و همکاران (۱۹۹۹) اثربخشی آموزش توجه را در ۱۴ کودک (۷ تا ۱۱ ساله) مبتلا به این اختلال مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که کودکان مبتلا به این اختلال پس از آموزش مستقیم توجه عملکردشان در تکالیف درسی و ابزارهای سنجش توجه بهتر شد. وایت و شاه (۲۰۰۶) یک رویکرد آموزش توجه را در نوجوانان مبتلا به این اختلال بررسی کردند. نتایج این پژوهش حاکی از تفاوت‌های معنادار بین عملکرد پیش آزمون و پس آزمون این افراد بود. کرتکین (۲۰۰۶) و اوکانل و همکاران (۲۰۰۶) نیز در بررسی‌های خود به این نتیجه رسیدند که آْموزش توجه برای کودکان مبتلا به این اختلال مؤثر است. شلو و همکاران (۲۰۰۷) نیز با بهره گرفتن از یک برنامه

۲۰۰۹). مطالعات عصب شناختی که برروی حیوانات و انسان‌ها انجام گرفته است نشان داده که کنش حافظه‌کاری به عملکرد کرتکس پیش‌پیشانی و کرتکس آهیانه‌ای مغز وابسته است (مک ناب و کلینبرگ، ۲۰۰۸). ظرفیت حافظه‌کاری از فردی به فردی دیگر متغیر است. این ظرفیت می‌تواند هم به طور موقت تحت تأثیر عواملی همچون تنیدگی و کم‌خوابی کاهش یابد و هم با افزایش سن تقریباً از ۲۵-۳۰ سالگی به بعد هر دهه در حدود ۵ تا ۱۰ درصد از ظرفیت آن کاهش یابد (کوران، ۲۰۰۵). علاوه بر این تغییر پذیر طبیعی، حافظه‌کاری به علت شرایط و اختلال‌های بالینی از جمله آسیب و صدمه مغزی به خصوص آسیب به کرتکس پیش‌پیشانی، اختلال ADHD، اختلال‌های یادگیری، اختلال آلزایمر و …. تحت تأثیر قرار می‌گیرد، چرا که این اختلال‌ها بر عملکرد قسمت‌هایی از کرتکس پیش‌پیشانی و انتقال دهنده‌هایی همچون دوپامین که در عملکرد حافظه‌کاری بسیار تاثیرگذار هستند اثر دارند (کلینبرگ، ۲۰۰۹)

موضوعی که در اینجا مطرح می‌شود این است که آیا می‌توان حافظه کاری را بهبود بخشید؟ با توجه به پژوهش‌ها و نظریه‌های موجود پاسخ به این سؤال مثبت است.

مداخلات مربوط به حافظه‌کاری را می‌توان به طور کلی در چند طبقه تقسیم‌بندی کرد: مداخلات ترمیمی، مداخلات جبرانی و ترکیب این دو (مداخلات چند مدلی). هدف مشخص در مداخلات ترمیمی عبارت است از تصحیح نارسایی حافظه کاری از طریق نشان دادن مستقیم حوزه ضعف فرد. مداخلات جبرانی براستفاده از توانایی‌ها و تجهیزات شناختی و حافظه‌ای فرد جهت کنار گذاشتن نارسایی حافظه‌ای فرد و در نتیجه کاهش تأثیر این نارسایی بر عملکرد و یادگیری فرد تاکید دارند. در مداخلات ترکیبی هدف کلی بهبود عملکرد در حوزه نارسایی حافظه‌کاری با افزایش اثربخشی فرایندهای طبیعی حافظه کاری فرد است. در ادبیات پژوهشی این حوزه اثربخشی مداخلات ترکیبی یا چند مدلی حافظه کاری بیشتر گزارش شده است. با توجه به این تقسیم‌بندی تاکنون مداخلات فراوانی جهت ترمیم و جبران نارسایی‌های حافظه‌کاری از سوی روانشناسان، متخصصان مغز و اعصاب، عصب و روانشناسان و متخصصان تعلیم و تربیت ارائه شده است. با توجه به الگوی حافظه کاری بدلی (۲۰۰۷) مداخلاتی جهت بهبود حلقه آواشناختی یا به عبارت دیگر حافظه کاری کلامی (راهبردهای مرور ذهنی،مرور ذهنی مبسوط، مرور ذهنی معنایی؛ قطعه‌بندی)، حافظه‌کاری دیدرای – فضایی (کلمات یادیار مربوط به زمان و مکان مشخص) و کنترل کننده (مجری) مرکزی (که هم از مداخلات حافظه کلامی و دیداری – فضایی سود می‌برد و هم از طریق خود نظم‌جویی و فرایندهای راهبردی دیگر) از سوی پژوهشگران ارائه شد و نتایج حاکی از بهبود حافظه کاری و مولفه‌های آن پس از انجام این مداخلات و راهبردها بوده است. (دهن، ۲۰۰۸). پژوهش‌های زیادی تأیید کرده‌اند که ظرفیت حافظه‌کاری به خصوص فراخنای حافظه چه در کودکان و چه در بزرگسالان از طریق آموزش بهبود می‌یابد (مک نامرا و اسکات، ۲۰۰۱، مینیر و شاه، ۲۰۰۶) و این بهبود می‌تواند به فرایندهای شناختی مرتبط از قبیل استدلال، برنامه‌ریزی و سازمادهی، توجه و بازداری تسری یابد. (کلینبرگ، ۲۰۰).

به علاوه پرفسور تورکل کلینگبرگ و همکارانش از چندین سال پیش در موسه کارولیسکای سوئد یک سلسله پژوهش راجع به مبنای عصب شناختی حافظه‌کاری و چگونگی آموزش آن شروع کرده‌اند. آموزش شامل یک مجموع خاص از تکالیف حافظه‌کاری (آسان به مشکل) است که توسط برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگ مد که توسط مرکز سیستم‌های پزشکی شناختی کاگمد ساخته شده بر روی کامپیوتر اجرا می‌شود و آزمودنی می‌بایست روزانه به مدت ۳۰ تا ۴۰ دقیقه این تمرین‌ها انجام دهد. در هر مرحله نتیجه عملکرد فرد ذخیره می‌شود و بازخوردهای دیداری و شنیداری مناسب نیز به کودک داده می‌شود (کلینبرگ، ۲۰۰۹). در این قسمت نتایج پژوهش‌های پرفسور کلینگبرگ و همکاران را که بر روی گروه‌های مختلف انجام گرفته بررسی می‌نماییم.

نارسایی در حافظه کاری افراد مبتلا به اختلال ADHD در پژوهش‌هالی زیادی تأیید شده است (بارکلی، ۱۹۹۷؛ مارتینوسن، ۲۰۰۵). از این رو یکی از اختلال‌هایی که بیشترین حجم پژوهش‌های مربوط به آموزش حافظه‌کاری را به خود اختصاص داده همین اختلال است. کلینگبرگ و همکاران (۲۰۰۲) در پژوهشی با عنوان آموزش حافظه‌کاری در کودکان مبتلا به اختلال ADHD با بهره گرفتن از یک آزمایش کنترل شده دارونمای دوسوکور به بررسی تأثر آموزش حافظه کاری بر بهبود عملکرد کودکان (۷-۱۳) سال مبتلا پرداختند. نتایج نشان داد که عملکرد در تکالیف حافظه کاری از طریق آموزش به طور معناداری بهبود می‌یابد. نتایج همچنین نشان داد که آموزش حافظه کاری عملکرد لوب پیش پیشانی را بهبود می‌بخشدو تأثیر معناداری بر فعالیت حرکتی، تکالیف بازداری پاسخ و بهبود نشانه‌های بالینی این کودکان دارد. در پژوهشی دیگر کلینگبرگ و همکاران (۲۰۰۵) با گسترش نمونه پژوهش قبلی، آموزش حافظه کاری را بر روی ۵۳ کودک ۷ تا ۱۲ سال مبتلا به این اختلال اجرا کردند و عملکرد این کودکان را در تکالیف حافظه‌کاری، استدلال و بازداری پاسخ مورد سنجش قرار دادند. نتایج نشان داد که همانند پژوهش قبلی عملکرد این گروه از کودکان در تکالیف حافظه‌کاری بهبود یافته و از سوی دیگر آموزش حافظه کاری می‌تواند بازداری پاسخ و استدلال را در این کودکان افزایش داده و همچنین نشانه‌های بالینی این اختلال را کاهش دهد. محققان دیگر (گیبسون، ۲۰۰۶ و لوکاس، ۲۰۰۸ به نقل از کلینگبرگ، ۲۰۰۹) نتایج مشابهی را با بهره گرفتن از برنامه آموزش حافظه‌کاری کاگمد بر روی کودکان مبتلا به اختلال ADHD به دست آوردند. تعدادی از پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزشی حافظه کاری بر افراد با آسیب ADHD به دست آوردند. تعدادی از این پژوهش‌ها به بررسی تأثیر آموزش حافظه کاری بر افراد یا آسیب و صدمه مغزی انجام گرفت. وستربرگ و همکاران (۲۰۰۷) تأثیر آموزش حافظه کاری را بر ۱۸ مرد مبتلا به آسیب مغزی مورد بررسی قرار دادند. نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری منجر به بهبود در تکالیف حافظه کاری و نیز کاهش معنادار مشکلات شناختی در این افراد گردید. نتیجه این پژوهش از دو زاویه بالینی و نظری بسیار مهم است. از زاویه بالینی این نتایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری می‌تواند در توانبخشی افراد با آسیب مغزی مفید باشد. از زاویه نظری این نیایج نشان داد که آموزش حافظه‌کاری نه تنها منجر به بهبودی در حافظه‌کاری کودکان بلکه می‌تواند در تمام عمر ابزار مفیدی باشد. هلمز و گاترکول (۲۰۰۹) در پژوهشی تأثیر آموزش حافظه‌کاری بر ۴۰ کودک مورد بررسی قرار دادند. بعد از آموزش نه تنها گروه آزمایش عملکردش در تکالیف حافظه کاری بهتر شد بلکه عملکرد تحصیلی این کودکان نیز بهبود پیدا نمود.

مطالعات عصب شناختی و عصب روانشناختی جدید با استفاده شیوه‌های تصویربردرای مغزی به خصوص استفاده از MRI ، Fmri نشان دادند که بعد از آموزش حافظه‌کاری فعالیت مغز در لوب پیش پیشانی و آهیانه‌ای افزایش می‌یابد (اولسن و همکاران، ۲۰۰۴، ۲۰۰۷، مک نب و همکاران، ۲۰۰۸) و مقداری افزایش در اندازه یا حوزه فعالیت حافظه‌کاری مغز رخ می‌دهد (وستربرگ و کلینگبرگ، ۲۰۰۷) به علاوه آموزش حافظه‌کاری منجر به تغییراتی در غلظت گیرنده‌های D1 دوپامین مغز می‌شود (مک نب و همکاران، ۲۰۰۹).

بررسی اثر بلند مدت آموزشی حافظه‌کاری به دلایلی از جمله افت آزمودنی و مسائل مربوط به اجرای مجدد آزمایش بر روی گروه آزمای و یا انتخاب و جمع‌ آوری آزمودنی‌های گروه کنترل و اجرای آزمایش بر روی آن‌ ها آسان نیست. اما چند پژوهش (کلینبرگ و همکاران، ۲۰۰۵، وستربرگ و همکاران، ۲۰۰۷، هلمز و همکاران، ۲۰۰۹) نتایج معناداری را در پیگیری نتایج – سه تا شش ماه بعد از آموزش – به دست آورند. بنابراین این نتایج تأثیر بلند مدت آموزش حافظه‌کاری را نشان می‌دهد.

ترکیبی از فنون گوناگون است که براساس نیاز فرد تعیین شده است (اورت و اورت[۱]، اسلون، جنسن و کتل، تایلور[۲]،۱۹۹۹).

۲-۱۸-۱- مداخله پزشکی

به عنوان یک قاعده کلی، هرچند دارودرمانی به تنهایی سودمند است اما، به ندرت برای درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی است (کروننبرگر و می یر،۱۹۹۶). در سالیان اخیر، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بیش از پیش به عنوان اختلال هتروژنی شناخته شده است که به میزان زیادی در همراهی با اختلالات دیگر روانپزشکی (اختلالات سلوک و نافرمانی مقابله جویانه، اختلالات خلقی تک قطبی و دوقطبی و اختلالات اضطرابی)؛ مشکلات شناختی (ناتوانی‌های یادگیری) و مسائل اجتماعی (عدم قابلیت اجتماعی شدن و ناتوانی در یادگیری مفاهیم غیرکلامی) اتفاق می‌افتد(وینر،۲۰۰۳).

از طرف دیگر، داروهای محرک اگرچه در بسیاری از کودکان مبتلا به ختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، کمک کننده هستند، اما فقط تسکینی چشمگیر و نه علاج[۳] را باعث می‌شوند. هم چنین، ممکن است سودمندی این داروها به دلیل طول اثر، عوارض جانبی جسمی و روانشناختی، وخامت همبودی ها، عدم پذیرش دارویی، فقدان بهبودی کامل، دوره‌های توقف دارویی[۴]، تحمل، پدیده برگشت و برچسب[۵] اجتماعی کاهش یافته و محدود گردد (لویس،۲۰۰۳). علاوه بر این، حتی در صورتی که داروهای محرک در درمان کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی بسیار مؤثر نیز باشند، باز هم، بسیاری از این کودکان با تداوم مشکلات اجتماعی، تحصیلی و هیجانی مواجه هستند (کاپلان و سادوک،۲۰۰۵). چنان چه دارودرمانی به تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی نگرانی والدین درباره مسائلی هم چون جنگ هر روزه بر سر تکالیف درسی و رفتن به رختخواب باشد. هم چنین، در مواجهه با همسایگان منتقد و معلم خشمگین و بالاخره، جلوگیری از طرد کودک از سوی هم‌سالان هم کمک کننده نیست. دارودرمانی به تنهایی، در وضعیت آشفته خانوادگی، اختلالات روانشناختی والدین که خانواده را متأثر می‌سازند و نیز بدرفتاری با کودک بی تأثیر است. دارودرمانی مستلزم بحث با والدین در زمینه ترس‌های آنان از آسیب دارو به کودک و نیز مکالمه مستمر در زمینه تطابق دوز، عوارض جانبی و چگونگی احساس کودک درباره مصرف دارو می‌باشد. بدین ترتیب بدیهی است که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، اختلال پیچیده ای است که کلیه حوزه‌های عملکردی کودک را متأثر ساخته و نیازمند یک برنامه جامع درمانی است (لویس،۲۰۰۳). در این راستا، درمان‌های روانی-اجتماعی اغلب در کنترل اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ضروری هستند (کروننبر گر و می یر،۱۹۹۶).

در حال حاضر والدین و پزشکان به عوارض داروها و تأثیر بلندمدت آن خوش‌بین نیستند و از این رو به تجویز تنهایی داروها در بهبود نشانه‌های این اختلال اعتقاد کمی وجود دارد (سونوگا[۶] و همکاران، ۲۰۰۱). علاوه براین، اگر چه درمان‌های دارویی به بهبود عملکرد روزانه کودکان نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کمک می‌کند ولی اگر به تنهایی به کار رود، در بهبود درازمدت بیماران اثر کمی دارد (ناتان،[۷] ۱۹۹۹). هم‌چنین تحقیقات جدید در درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی نشان می‌دهد که درمان‌های دارویی به تنهایی در درمان مشکلات مرتبط با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی کافی نیست.

۲-۱۸-۱-۱- اثرات جانبی داروها

با توجه به این که یکی از شایع‌ترین مداخله‌های درمانی برای درمان  اختلال نارسایی توجه / بیش‌فعالی استفاده از داروهای محرک سیستم عصبی مرکزی که شامل ریتالین، کونرتا، متادین (هر سه متیل فنیدیت هستند)، دکسدرین (دکستر و آمفتامین) و آدرال (آمفتامین ترکیبی) می‌باشد. (دوپل و استدنر، ترجمه پروانه محمدخانی و مجد،۱۳۸۷ ).و داروهای فوق دارای اثرات جانبی معمولاً خفیف بوده و به آسانی قابل کنترل هستند. باوجود این، اثرات جانبی محتمل زیادی برای این داروها وجود دارند زیرا علاوه بر اعمال اصلی آن‌ ها، داروهای محرک اثرات متعددی را بر سیستم عصبی سمپاتیک و سیستم عصبی پاراسمپاتیک باقی می‌گذارند. اثرات آن روی سیستم عصبی سمپاتیک عبارت‌اند از:تپش قلب (یا ضربان قلب)،فشارخون زیاد نشانه‌های دیگر، برانگیختگی که غالباً موجب بی‌خوابی می‌شوند.

سیستم پاراسمپاتیک روی هیپوتالاموس تأثیر می‌گذارند (هیپوتالاموس ساختار کوچکی در مغز است که اشتها، درجه حرارت و سایر کارکردهای بدنی را تنظیم می‌کند). اثرات جانبی پاراسمپاتیکی دیگر معمولاً خفیف بوده و پیامدهای کمتری دارند، مانند ناراحتی معده یا سردرد.

اضطراب، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، حرکات تیک یا عصبی، خواب‌آلودگی، خیره‌شدن، دل‌درد، سرخوشی، سردرد، سرگیجه، عدم علاقه به دیگران، غمگینی، کابوس، کاهش اشتها، کم‌حرفی، گرایش به فریاد کشیدن، ناخن جویدن، از اثرات جانبی مصرف داروهای محرک می‌باشد که در بعضی از کودکان به وجود می‌آید (فرید من و دویال،۱۹۴۷ به نقل از صدرالسادات، محمدی و صدرالسادات، ۱۳۴۰).

جدول زیر اثرات جانبی اصلی و تکنیک‌های کنترل مربوط را نشان می‌دهد. در ملاحظات ویژه، توقف رشد، مسمومیت و عود است که برای مدیریت بالینی مهم به شمار می‌آیند:

جدول ۲-۴

اثرات جانبی داروها و مدیریت بالینی

برای پزشکان آشکار ساخته است. در حالی که یک دارو ممکن است برای کودکان دارای این اختلال عملکرد و نتیجه خوبی داشته باشد ولی، همان دارو می‌تواند بیشتر ما را به افراد بیش فعال تبدیل کند. به طور کلی، نظریه‌های خودگردانی به این مساله به عنوان نارسایی کارکردی در خودگردانی یا کنترل تکانش ها می‌نگرند. استفاده از متیل فنیدیت، قطعه پیشانی مغز را که کارکرد خودگردانی دارند برمی انگیزد. این کارکرد، نواحی زیرقشری و قشری بازبینی کننده فعالیت‌های حرکتی و حواس پرتی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (بارکلی،۱۹۹۸؛ تیتر و سمراد-کلیکمن[۳]،۱۹۹۷).

با مصرف دارو (بیشتر اوقات متیل فندیت) بیش فعالی و تکانشی را بهتر می‌توان کنترل کرد (کابوت[۴]،مورل[۵]، پله‌ام[۶]،۱۹۹۹). شواهدی در حال ظهور است که نشان می‌دهد کنترل دارویی چالش‌های رفتاری، مؤثرتر از مداخله‌های غیردارویی مانند رفتاردرمانی است(جنسن،۱۹۹۹). در حالی که پژوهش‌های حامی اثربخشی دارو رو به افزایش است ولی مداخله دارویی بر روی عملکرد تحصیلی، تأثیر بسیار محدودی دارد (بنه دتو-ناشو و تاناک[۷]،۱۹۹۹). از سوی دیگر، تفکر کنونی حاکی از آن است که اگرچه مصرف دارو فواید آشکاری دارد اما ممکن است بی مورد تجویز شود و انتظار این که دارو باعث بهبودی کلی کودک از جمله عملکرد تحصیلی او شود، اساساً به واسطه شواهد پژوهشی موجود مورد حمایت قرار نمی‌گیرد (جنسن و همکاران،۱۹۹۹).

برخی از پژوهش‌گران در رابطه با مصرف داروهای روان محرک به دلایل نظری و عملی هشدار داده‌اند (مانند،جنسن و همکاران،۱۹۹۹). اولاً همان طور که می‌توان از هرگونه دارودرمانی با چنین استفاده گسترده ای، انتظار داشت، نگرانی‌هایی در رابطه با عوارض جانبی این دوره وجود دارد. در برخی از موارد، مشکل بتوان بعضی از ویژگی‌های روان شناختی که به صورت عوارض جانبی شدید بروز می‌کنند، مانند افزایش اضطراب را از نشانه‌های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی جدا کرد. پژوهش‌گرانی که این گونه پرسش ها را مورد تحقیق قرار می‌دهند همواره سعی دارند تعیین کنند که آیا برای مثال افزایش اضطراب ناشی از مصرف دارو در طی زمان است یا به این دلیل رخ می‌دهد که کودک به واسطه اثرات منفی شخصیتی یا بین فردی اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی رفته رفته مضطرب می‌شود (چرلند و فیتزپاتریک، ونس[۸] و همکاران،۱۹۹۹). افزون بر این، برخی از پژوهش‌گران در مورد موضوعات دیگر مرتبط با دوز مناسب دارو، تجویز بی مورد، اثر مصرف و نکاتی در مورد برنامه ریزی و اجرای روش اداره کردن کودکان تحت دارودرمانی، نگرانی مداومی را ابراز می‌کنند (بک، سیلورستون، گلور و دان[۹]،۱۹۹۹؛ بیدرمن و همکاران،۱۹۹۹، میلر[۱۰]،۱۹۹۹). کودکانی با این سن کم ممکن است در طی دوره بسیار طولانی دارو مصرف کنند و روشن نیست که اثرات فزاینده آن بر روی رشد جسمانی و یا هوشی کودک چه خواهد بود (باکیننگهام،۱۹۹۹، موسسه ملی سلامت،۱۹۹۸). شواهدی وجود دارد حاکی از این که حساسیت نسبت به عوارض جانبی داروها که در کودکان پیش دبستانی بیشتر است (هاندن، فلدمن، لوریر و مورای[۱۱]،۱۹۹۹).اثرات جانبی دارو درمانی معمولاً خیلی زود ظاهر می‌شود،رایج‌ترین اثرات جانبی کوتاه مدت استفاده از داروهای محرک عبارت‌اند از بی خوابی، کاهش اشتها، دل درد و سردرد. اثرات جانبی نظیر این‌ها فقط در عده کمی‌از کودکان اتفاق می‌افتد که جزئئ و موقتی است.با این وجود درباره اثرات جانبی مصرف دراز مدت داروهای محرک اطلاعات محدودی وجود دارد اما یک اثر جانبی دارو در دراز مدت که اغلب والدین راجع به آن سؤال می‌کنند، کاهش احتمالی میزان رشد کودکان می‌باشد(فرید من،دویال،۱۹۹۹ به نقل از صدر السادات و محمدی،۱۳۸۱ ). مسلماً تحقیق بیشتر در این حوزه بسیار ضروری است. بالاخره، دارو رفتار حدود ۲۰% کودکان دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی را بهبود نمی‌بخشد (دوپاول و ایکرت[۱۲] ۱۹۹۷). نگرانی در مورد مداخله‌های دارویی در رسانه‌های عمومی نیز بازتاب داشته است و به تناوب اخبار رسانه ای را به میدان دست به گریبانی با چالش‌های ارائه شده توسط این کودکان تبدیل می‌کند (بانک[۱۳]،۲۰۰۰).

مداخله‌های غیردارویی خانواده محور نیز می‌تواند رفتارهای مخل کودکان دوره ابتدایی دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی را بهبود بخشد و برای برخی از کودکان مؤثرتر از بقیه است. درکل به نظر می‌رسد که برای کنترل مشکلات رفتاری کودکان، راهکارهای اصلاح رفتار مورد نظر مؤثرتر از راهکارهای دیگر شامل مداخله‌های شناختی-رفتاری یا شناختی باشد. درمان‌های شناختی-رفتاری بر مبنای فنون رفتاری قرار دارند که –در تلاش برای افزایش کنترل شناختی فرد بر روی اعمال خود- با تلاش‌هایی بر ایجاد تغییر اثربخش در نحوه تفکر مشخص در مورد رفتارهای خود ترکیب شده‌اند (دوپول و ایکرت،۱۹۹۷؛ موسسه ملی بهداشت،۱۹۹۸).استفاده از مداخله‌های اصلاح رفتار با هدف کنترل فعالیت رفتاری کودک و ساخت دهی به محیط کلاس به نظر می‌رسد که به لحاظ تحصیلی برای کودک مؤثر باشد. درواقع می‌توان گفت محیط آموزشی مؤثر برای کودکان دارای اختلال نارسایی‌توجه/ بیش‌فعالی باید محیط ساختارمند باشد.

آموزش‌های تربیتی باید به طور مستقیم موضوع‌های محتوایی خاصی را هدف بگیرند که کودک در آن مشکلاتی دارد. راهکارهایی که ساختارمندی قابل ملاحظه ای دارند، یادگیری را ارتقا می‌بخشند (دوپل و ایکرت،۱۹۹۸). برای مثال، هرگاه الگوسازی و تمرین زیاد با تقویت ترکیب شود، خواندن دروس ممکن است اثربخش تر شود، که تمامی آن، ساختارمندی قابل ملاحظه ای را در جهت تکلیف مورد یادگیری به وجود می‌آورد (نوئل[۱۴]و همکاران،۱۹۹۸). سوابق پژوهشی هم چنین نشان می‌دهد که به منظور بهره بردن از آموزش، لازم است که راهکارهای یادگیری به کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی آموزش داده شود (فول استورم-برگرون،۱۹۹۸). لازم است که این کودکان نمایش عملی مشخص راهکار را تجربه کنند. نه فقط توصیفی از آن را بشنوند. تمرین عملی تاکتیک ها موفقیت بیشتری به دنبال دارد تا آن که صرفاً به این کودکان گفته شود که باید آن را انجام دهند. این کودکان اغلب نیازمند آموزش انفرادی، با تمرکز بر روی موضوع محتوایی خاصی که نیاز به توجه دارد نظیر خواندن، ریاضی یا املا، از طرف معلم یا کمک معلم هستند. کار انفرادی و عملی، پرزحمت و سخت است. برخی از پژوهش ها نشان داده‌اند که جلسه‌های انفرادی، به ندرت ممکن است به عنوان راهکارهای آموزشی کودکان دارای این اختلال مورد استفاده قرار بگیرند (کال وود-براث واید[۱۵]،۱۹۸۹). بدیهی است که در مورد کاربرد عملی و اثربخشی چنین رویکردهایی، پژوهش‌های بیشتری لازم است.

رویکردهای درمانی چندجانبه- که اغلب درمان چندالگویی[۱۶] نامیده می‌شود (نظیر دارودرمانی و رفتاردرمانی)، برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اثربخش تر است (گلداستین،۱۹۹۹). اما این رویکرد مخاطره ای را دربردارد که ممکن است در درمان انفرادی مشاهده نشود. در گزارش بیانیه موسسه ملی سلامت (۱۹۹۸) ذکر شده است که ارتباط و هماهنگی بین ارزیابی ها و خدمات آموزشی (مدرسه محور) و بهداشتی (پزشکی) معمولاً اغلب ضعیف است. تشخیص گذاران و مداخله گرهای هر دو رشته ممکن است در برقراری ارتباط با خارج از رشته‌شان مشکل داشته باشند که این مشکل تبعات قابل ملاحظه ای نظیر بدترشدن شرایط کودک یا افزایش مشکلات جانبی نظیر رفتارهای ضداجتماعی به دنبال دارد. ارتباط و هماهنگی بین رشته ها چالشی در فراهم سازی خدمات برای تمای افراد دارای ناتوانی بوده است (درو و هاردمن،۲۰۰۰). به نظر می‌رسد که این شرایط برای کودکان دارای اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی بدتر باشد زیرا حجم بالایی از درمان‌های دارویی و آموزش‌های مدرسه محور رادریافت می‌کنند. باتوجه بیشتر به تسهیل ارتباط میان پزشکان مربوطه و سایر درمانگرها می‌توان این موقعیت را بهبود بخشید. به هرحال این امر رخ نمی‌دهد مگر آن که به طور ارادی و هدف مند در برنامه‌های مداخله کودک آورده شود (باربارسی و اولسن[۱۷]،۱۹۹۸).

[۱]-Cunningham

[۲]-Ambrosini & Rapoport

[۳]-Teeter, Semrud-Clikeman

[۴]-Chabot

[۵]-Murrell

[۶]-Pelham

[۷]-Benedetto-Nasho, Tannock

[۸]-Cherland, Fitzpartrick, Vance

[۹]-Beck, Silverstone, Glor, Dunn

[۱۰]-Miller

[۱۱]-Handen, Feldman, Lurier & Murray

[۱۲]-Dupaul & Eckert