هدف: پشوهش حاضـر بـا هـدف بررسـی تـ أثیر قصـه گـویی در کـاهش درد کودکـان صـورت گرفتـه اسـت، بدین منظور تأثیر قصهگویی در کاهش درد کودکان مبتلا به لوسمی مورد بررسی قرار گرفت.
روش: در راسـتای هـدف فـوق از بـین )۳۳۲ نفـر( کودکـانی کـه در بیمارسـتان کودکـان تبریـز در سـال ۱۳۹۲ جهـت درمـان بیمـاری لوسـمی بسـتری شـده بودنـد تعـداد ۳۲ نفـر کـه ۱۴ نفـر دختـر و ۱۶ نفـر پسـر در دامنـه سـنی ۳-۶ سـال بودنـد، انتخـا و بـه صـورت تصـادفی در دو گـروه آزمـایش و کنتـرل جـایگزین شدند. علت بسـتری شـدن اعضـای هـر دو گـروه یکسـان بـوده، ولـی گـروه کنتـرل فقـط درمـان دارویـی دریافت میکردند، اما گروه آزمـایش همـراه بـا دارو درمـانی، قصـه درمـانی هـم دریافـت مـی کردنـد و هـر روز میزان داروی مسکن تزریق شده به هر دو گروه به دقت یادداشت میشد.
یافتـههـا: نتـای تحلیـل کواریـان نشـان داد کـه بـین گـروه کنتـرل و آزمـایش در میـزان اسـتفاده از دارو پ از قصهگـویی تفـاوت معنـی داری وجـود داشـت، و بـه دیگـر سـخن، گفـتن قصـه موجـب کـاهش میزان مصرف داروی مسکن در کودکان بیمار شده بود.
نتیجهگیری: یافتهها نشان میدهنـد کـه، بـ ه علـت کـاهش درد آنهـا نیـاز بـه مسـکن نیـز کـاهش پیـدا کـرده است. بنابراین میتوان نتیجـه گرفـت کـه قصـه گـویی یـا قصـه درمـ انی باعـث کـاهش درد در کودکـان مبتلا به لوسمی میشود.

کلیدواژهها: قصهگویی، کاهش درد، لوسمی کودکان.
 دانشجوی دکتری دانشگاه پیامنور )نویسنده مسئول( yosefpoor@yahoo.com
** دانشیار دانشگاه پیامنور.

مقدمه
کودکان با درد بیگانه نیستند از همان روزهای اولتولد جهت خونگیری و واکسیناسیون و در طی دوران کودکی در اثر بیماریهای شایع دوران کودکی و یا بروز حوادث، وقایع دردناکی را تجربه میکنند انجمن بین المللی درد، درد را به صورت یک احساس ناخوشایند از تجربه حسی یا عاطفی در رابطه با آسیب واقعی یا قوی در مسائلی مانند آسیب تعریف کرده است. )اللهیاری و الحانی، ۱۳۰۰(
توانایی کودک در درک و فهم درد با سن آنها تفاوت میکند. )مک گارث۱ و گرین ،۱۹۰۹( کودکان کوچکتر در مقایسه با کودکان بزرگتر درد بیشتری را در مورد رویه های مشابه مانند سوراخ کردن ورید نشان میدهند. )بورناکی۰، ۱۹۹۷(
از نظر ونگ۳ بیماری و بستری شدن اغلب اولین بحرانهایی هستند که کودک با آنها روبهرو میشود. )هوکنبری۴، ۰۲۲۳( به خصوص در سال-های اولیه کودکان به بحران حاصل از بستری شدن و بیماری حساس هستند. تحقیقات نشان میدهد که در سرطانشناسی طب اطفال، درد علامتی است که کودکان بیش از همه از آن می-
ترسند. )وینر۰، هرش۶، کازاک۷، ۰۲۲۶( اقدامات
دردناک متعددی روی کودکان مبتلا به سرطان
۱٫ M.C Garth P .G.; Grain, K. D.
۲٫ Bournaki, M-C.
۳٫ Wang
۴٫ Hokenberry, M. J .
۵٫ Wiener, L. S.
۶٫ Hersh, S. P.
۷٫ Kazak, A. N.
صورت میگیرد. )بلونت۰، مک کورنیک۹، مک
لارن۱۲، ۰۲۲۰( یکی از اقدامات تشخیصی و درمانی در سرطان طب اطفال، نمونهگیری از مایع مغزی نخاعی۱۱ (LP) است که هم به منظور اهداف تشخیصی و هم اهداف درمانی و ارائه دارو از طریق تزریق آن به غلاف نخاعی۱۰ (TT) مورد استفاده قرار میگیرد. )کرونان۱۳، ویلی۱۴، ۰۲۲۰( مدیریت درد یکی از حقوق مهم کودکان و یکی از اولویتهای درمان است. تسکین درد از بروز عواقب ناگوار و عوارض جدی پیشگیری میکند و نویدبخش رشد و تکامل طبیعی نسل آینده است. با توجه به اینکه انجمن بین المللی درد، درد را یک احساس پنهان و تجربه هیجانی مرتبط با آسیب بافتی حاد یا بالقوه میداند. این تعریف درد را به عنوان یک تجربه زیستی- روانی و علامت تخریب بافتی مورد تأکید قرار
میدهد. )استرانگ، جی۱۰، ۰۲۲۰( درد کودکان دارای بازتا اجتماعی مهمی نمیباشد و به دلیل همین مسئله انگیزه کافی برای انجام تحقیقات لازم در زمینه این مشکل در کودکان فراهم ننموده است. )الحانی، ۱۳۰۴(
درد به عنوان پدیدهای زیستی، روانی ،۹۲ اجتماعی با بسیاری از ابعاد روانشناختی، زمینه-های فرهنگی، نشادی و وضعیت اقتصادی انسان ،روابط پیچیده و چندگانهای دارد. )ترک دنی ،
۸٫ Blount, R . L.
۹٫ McCormick, M. L.
۱۰٫ Maclaren, J. E.
۱۱٫ lumbar puncture
۱۲٫ Intrathecal medication
۱۳٫ Cronan, K. M.
۱۴٫ Wiley, J. F.
۱۵٫ Strong, J.
رودی، ۱۹۰۷( کودکان از نظر قدرت شناخت ،تکامل روانی، شخصیت، شرایط بیماری و پاسخ به اقدامات دردناک باهم تفاوت دارند. )رنه مانورن و لیندا۱، ۰۲۲۳( پ با توجه به اینکه تسکین درد کودکان حائز اهمیت است و عدم تسکین درد منجر به تغییرات مهمی در کیفیت زندگی شامل خوردن، عادات خوا ، اعتماد به نف ، ترس، افسردگی و ناامیدی میشود و روند رشد و تکامل طبیعی کودک را مختل میکند و استرس حاصل از آن نیز موجب اختلال در سیستم های فیزیولوژی بدن میشود و توانایی مقابله با اثرات آن در تعیین سلامتی افراد مهم میباشد و کودکان در هر سنی که باشند استفاده از روان درمانی فردی و گروهی، خانواده درمانی ،مشاوره حمایتی و آموزشی همراه با دارو درمانی مؤثرتر میباشد. )هوکنبری، ۰۲۲۳(
یکی از روش هایی که میتواند با توجه به سن و خصوصیات کودکان در کاهش درد تأثیرگذار باشد قصه درمانی۰ است که جزء درمانهای روانشناختی به حسا میآید. قصه ،۹۴ یکی از انواع هنر درمانی است. هنر درمانی از انواع رواندرمانی است که کمک میکند افراد نسبت به افکار و هیجانهای خود، آگاهتر شوند و بر چالشهای درونی و بیرونی خود غلبه کنند.
)شارف۳، ۱۳۹۲( هنر درمانی به طور کلی میتواند نتای سلامت بیماران، پیروی از درمان و کیفیت زندگی را بهبود بخشد. پشوهشهای متعدد نشان داده است که هنر درمانی منافع زیادی شامل
۱٫ Renee C.B. ; Manowrren, Linda, S.
۲٫ Narrative therapy
۳٫ Sharef
منافع جسمی، روانی و عاطفی در درمان و بهبودبیماری دارد. علاوه بر این داده های اخیر نشانمیدهد که برنامههای هنردرمانی منجر به اقامتکوتاهتر در بیمارستان، نیاز کمتر به دارو و عوارض کمتری برای بیماران میشود. )ریدنو۴، ۱۹۹۰( همچنین هنردرمانی میتواند هزینه های قابل توجهی از بیماری و بستری شدن در بیمارستان را برای بیماران و خانواده های آنان کاهش دهد. )همان، ۰۲۲۹( همچنین هنردرمانی میتواند به ارائۀ مهارتهای مقابلهای بپردازد. در یک مطالعه از کودکان مبتلا به لوسمی، فیور – اسکاکو۰ و همکارانش )۰۲۲۱( به بررسی اثـربخشی برنـامه هنر درمانی برای تروی مهارتهای مقابله با استرس در کودکان مبتلا به لوسمی که به طور منظم تحت روش های درمانی دردناک و آزاردهنده قرار میگرفتند، پرداختند .فیور – اسکاکو و همکارانش برنامهای را به منظور کاهش اضطرا ، ترس و اضطرا مزمن عاطفی در جمعیت مبتلا به لوسمی ارائه دادند .
آنها دریافتند که هنر درمانی به این کودکان که درگیر روش های درمانی تهاجمی هستند کمک میکند. در مقایسه با گروه کنترل بیماران در هنر درمانی افزایش معناداری در رفتارهای مثبت و کاهش قابل توجهی در میزان اضطرا داشتند. به طور خاص این کودکان مقاومت کمتری برای
درمان نشان دادند. هنر درمانی همچنین برای پدر و مادرها مفید بود. زیرا پ از برقراری ارتبا با هنر درمانگر و یادگیری مهارتهای مقابلهای ،

۴٫ Ridenour, A.
۵٫ Favara –Scacco, C.

والدین احساس اعتماد به نف بیشتری در
توانایی خود برای کمک به فرزندانشان در مقابلهبا بیماریشان داشتند. )فیور- اسکاکو، اسکیلیرو۱، اسمیرنه۰، دی – کاتالدو۳، ۰۲۲۱( امروزه روش های
روانشناختی هم به صورت جداگانه و هم به صورت توأم با سایر روش های پزشکی، در درمان درد مزمن مورد استفاده قرار میگیرد. رویکردهای قصهگویی یا داستانگویی برای درک رفتار انسان طی سالهای اخیر رشد داشته و با تأثیرگذاری آنها بر احساسات اندوهناک قصهها را جز کامل کننده زندگی کودک به عنوان یک تکنیک اصلی ،وارد جلسه روان درمانی میکند. )تویسرکانی، روایی، یونسی، یوسفی لویه، ۱۳۰۷(
سنت قصهگویی به اندازه عمر انسان قدمت دارد داستانها مجموعهای از شخصیتها، روابط ،ارزشها و معرفتها میباشند که هر انسانی با شنیدن یک روایت یا داستان از قهرمانهای آن الگو میپذیرد. قصهها به مرور زمان جزئی از ناخودآگاه جمعی انسانها و فرهنگها میشوند.
)نازی دیزجی، کشتکار قلاتی، پرویزی ،۱۳۰۹(
قصهگویی یکی از بهترین شیوه ها در مشاوره با کودکان است و آنان میتوانند با احساسات و افکار و رفتارهایی مقابله کنند که هنوز نمیتوانند با مشاور خود به طور مستقیم دربارۀ آنها صحبت کنند.
در فرایند «قصه درمانی» تلاش بر این است که کودکان نسبت به احساسات و افکار خود آگاهی بیشتری پیدا کنند به خصوص نسبت به شیوه های

۱٫ Schilirò, G.
۲٫ Smirne, G.
۳٫ Di Cataldo, A.
رویارویی خودشان با مشکلاتی که با آن درگیرشدهاند شناخت به دست آورند. با تعارضها واحساسات دردناکشان روبهرو شوند و آنها را درخلال قصه ابراز کنند و قصۀ متفاوتی با سناریوی جدیدی از خود بسازند و با یک قصۀ خو به کودک میفهمانیم که ضعیفترینها هم راهی برای موفقیت خواهند یافت یا قویترین قهرمانان هم دچار مشکلات و بدبختی خواهند شد اما توانایی و امکانات راهحل دربارۀ گشایش مشکلات را چگونه مییابند و از آنها رهایی مییابند.
مروری بر ادبیات موضوع نشان میدهد که رویکردهای داستانی در روانشناسی تاکنون بر چند محور زیر متمرکز بودهاند:
۱٫ استفاده از قصه به مثابۀ یک فن درمانی در روان درمانی فردی و خانوادگی.
۰٫ استفاده از قصه به عنوان ابزاری تشخیصی.
۳٫ استفاده از قصه در حکم روشی برای آموزش و پرورش توانایی های کودکان.
بر همین اساس برخی پشوهشگران از قصه و توانایی قصهگویی کودکان به عنوان ابزاری برای ارزیابی بالینی استفاده کردهاند. )یوسفی لویه،
۹۹ )۱۳۰۰
اریکسون۴ )۱۳۰۰( نیز قصه را تلقین شفابخش میداند که کاهش اضطرا کودک را موجـب مـیشود به گونهای که از طریق همسانسازی با شخصیتها یا موقعیتهای یک قصه، او را در کشف عواطف خود و دیگران یاری میکند.
بندورا۰ ۱۹۹۰ )به نقل از همایی، کجباف، سیادت ،
۱۳۰۰( نیز معتقد است، کودکان با دیدن کسانی که

۴٫ Erikson
۵٫ Bendora
رفتارهای تحسینبرانگیز دارند و گوش کردن بهحرفهای آنها، از طریق پسخوراند، به ارزشاعمال و رفتار خود برمیآینـد چـرا که زبـانقصههای شب، زبان نماد و رمز و راز است و تنها نماد است که میتواند در ناخودآگاه کودک تأثیری ماندگار بگذارد و او را از وحشت مواجهه با واقعیت بی رحم و عریان حفظ کند و در عین حال نوعی تصفیه و تزکیۀ عاطفی – هیجانی در او پدید آورد. به طوری که با همذات پنداری با قهرمان قصه )خود را جای قهرمان انگاشتن( بتواند بر اضطرا های موهوم خود غلبه پیدا کند و به نوعی تخلیه هیجانی دست یابد. )یثربی ،۱۳۰۰(
تأثیر قصهگویی در درمان اختلالهای روانشناختی کودکان، روش مؤثری در آموزش و کاهش نشانه های اختلال اضطرابی بوده است.
)یوسفی لویه، متین، یوسفی لویه، ۱۳۰۷؛ والی ،
۱۳۰۶( در فرایند قصه درمانی، به منظور اینکه به طور کامل تجربیات فرد تحت پوشش قرار گیرد ،باید در سه فعالیت دوباره ارزشیابی، نسبت دادن معنا و وحدت دادن به تجربیات در حیطۀ زندگی درگیر شود. )پیترسون و بول و پروپست و دیتنگر ،
)۰۲۲۰ ۹۶
انحراف ذهن روشی است که با بهره گرفتن از آن، توجه فرد به محرکهای غیر دردآور محیط مجاور جـلب مـیشود و از ناراحتـی منحرف میشود. )فرناندز ،۱۹۰۶( ذهن ما به چندین روش ،نظیر نگاه کردن به تصویر، گوش کردن به صدای یک نفر، آواز خواندن، شمردن تیرهای سقف ،بازی ویدیویی یا حل مسائل ریاضی، از راهبردهای انحراف ذهن، به خصوص در مورد کاهش درد، نظیر آنچه در فرایندهای پزشکی یادندان پزشکی روی میدهد ،مؤثرند، اما در عینحال آنها در شرایط خاصی نیز میتوانند به رهاییاز درد مزمن منجر شوند. برنامه درمانی لوسمی ،با بستری کردن بیمار آغاز میشود که در آن بیمار، برای دستیابی به بهبود کامل، ترکیبی از داروها را به مقدار زیاد مصرف میکند. )آیسر۱،
۱۹۰۰؛ ویلیامز۰، ۱۹۹۲(
محققان دریافتهاند که با بهره گرفتن از روش های روانی مثل نشان دادن فیلم یک کودک که در آزمایش آسپیراسیون مغز استخوان درد را به خوبی تحمل میکند و آموزش روش های تمرکز بر سایر چیزها، درد و ناراحتی کودکان کاهش مییابد. )جی، الیوت، کاتز و اسپیگل، ۱۹۰۷؛ جی و همکاران ،۱۹۰۰(
نتای تحقیقات نشان میدهد که درد منحرف میشود. )سارافینو ادوارد. ،۳، ۰۲۲۰(
پرستاران تمایل دارند که روش های غیر دارویی کنترل درد را به کار ببرند. روش های غیردارویی کنترل درد با توجه به سن کودک ،شدت درد و درجه رشد و تکامل کودکان انتخا میشود. تحقیقات انجام شده بیانگر کارایی و تأثیر بالای روش های درمان روانشناختی است. )دونال
ونگ۴ و همکاران ،۰۲۲۳؛ فرانک لانگ پورتر۰، ۱۹۹۹(
پشوهشهای مختلف درباره قصهگویی بر کاهش مشکلات روانی و رفتاری تمرکز نمودهاند تا مشکلات فیزیکی و کاهش درد، مثلا مطالعه

۱٫ Eiser,C.
۲٫ Williams,C.J
۳٫ Sarafino. Edward,P.
۴٫ Donna L. Wong
۵٫ Fran Lang Porter
شتمن۱ )۱۹۹۹( در قالب برنامهای برای کاهشپرخاشگری در پسرانی که به عنوان پرخاشگرشناخته شده بودند، برنامه کاربرد قصه در کلاستگلاس وروتمن۰ )۰۲۲۱(، برای کاهش رفتارهای خشونتآمیز کودکان در کلاس درس، برنامه کروسول۳ )۰۲۲۱، به نقل از هفنر۴، ۰۲۲۳( برای کمک به مراجعان ده ساله تکانشی جهت درک مقدمات رفتار و نتای آن، همچنین مطالعه راحیل۰ )۰۲۲۰(، بر روی اثربخشی یک برنامه قصه محور در بهبود کفایتهای اجتماعی و مهارتهای رابطه با همسالان در کودکان دارای ناتوانیهای هیجانی که در آن از قصه به عنوان وسیلهای برای مشکلات اجتماعی رایجی که کودکان در مدرسه با آنها برخورد دارند و پرورش مهارتهای گزینش و کاربرد راهبردهایی برای حل این مشکلات استفاده شده بود.
همچنین پشوهش پراسکو )۰۲۱۲( نشان داد قصه درمانی شناختی رفتاری ناامیدی بیماران روانپریش حاد را کاهش میدهد. از طرف دیگر ،کودکان دبستانی میتوانند مفاهیم امیدواری و ناامیدی را در داستانها درک کنند.
طبق پشوهش فرانکسیز )۰۲۲۰(، اکثر کودکان دبستانی شرکتکننده در پشوهش، امیدواری و ناامیدی را موضوعاتی قابل تغییر و شخصیت امیدوار داستان را شادتر از همتای ناامیدش می-دانستند. مالکا )۰۲۱۲(، در پشوهشی نشان داد فعالیتهای خلاق مانند قصهگویی باعث کاهش

۱٫ Shechtman
۲٫ Hedwig Teglasi, H. & Rthman, L.
۳٫ Creswell. C.
۴٫ Heffner, M.
۵٫ Rahill, S.A.
تنهایی کودکان آسیبدیده هیجانی و تسهیلسلامت روان ایشان میشود.
در ایران نیز چند پشوهش معدود اثربخشیکاربرد قصهگویی را به عنوان تکنیکی برای آموزش راهبردهای اجتماعی به کودکان دارای مشکلات رفتاری – عاطفی، پرخاشگری )سیدی، ۱۳۰۰(، اختلالهای یادگیری )یوسفی لویه و متین،
۱۳۰۰(، اختلالهای رفتاری آشکار )چهارمحالی ،
۱۳۰۰( و کاهش پرخاشگری )نصیرزاده و روشن ،
۱۳۰۹( نشان داده تأثیـر آن را مثبت ارزیـابی کردهاند. اما از آنجایی که درد تنها مسئله فیزیکی نیست بلکه مسئله روانی و اجتماعی در آن نقش دارد جای دارد که تنها به درمانهای دارویی توجه نشود و از درمانهای روانی نیز استفاده شود و با ابزارهایی که برای کودک مؤثرتر است به روش های کنترل درد مورد توجه قرار گیرد. جنبه نوآوری این پشوهش در این است که برای کاهش عوارض ناشی از داروهای مسکن مختلف توانسته است با بهره گرفتن از روش قصهگویی میزان درد را در کودکان مبتلا به لوسمی کاسته و به تبع آن باعث کاهش مصرف داروی مسکن شود.
۹۱
روش
طرح پژوهش: با توجه به اینکه مراحل انتخا نمونه، شامل انتخا تصادفی نمونه و جایگزینی آزمودنیها در گروه کنترل و آزمایشی به شیوه تصادفی، موجب آزمایشی بودن طرح میگردد .
پشوهش حاضر یک مطالعه آزمایشی با طرح پیشآزمون پ آزمون با گروه کنترل بود که در بیمارستان کودکان تبریز بر روی بیماران مبتلا به لوسمی اجرا شد.
آزمودنیها: در این پشوهش، جامعه آماریشامل کلیه ۳۳۲ نفر از کودکان بستری دربیمارستان کودکان شهر تبریز در سال ۱۳۹۲ بود که به علت بیماری لوسمی بستری شده بودند.
سرطان لوسمی حاد شایع ترین نوع سرطان در کودکان است. این بیماری در هر دو جن و در هر سنی بروز می کند ولی در جن مذکر شایع تر است. بیشترین میزان بروز لوسمی لنفوسیتی حاد بین سنین ۰-۰ سال رخ می دهد. از بین این کودکان تعداد ۳۲ نفر که ۱۴ نفر دختر و ۱۶ نفر پسر در گروه سنی بین ۶-۳ سال بودند و به عنوان نمونه آماری به صورت تصادفی ساده انتخا شدند و به صورت تصادفی به دو گروه آزمایشی و گروه کنترل تقسیم شدند .
ابزار: ابزار این پشوهش شامل قصههای کودکانه بود. محتوای این قصهها درباره مقاومت در برابر سختیها و خوشبینی بود، که فقط برای گروه آزمایش در روز ۰ بار توسط پشوهشگر برایشان خوانده میشد جدا از اینکه درمان ۹۹ دارویی هم دریافت میکردند و همچنین میزان داروی مسکنی را که هر دو گروه دریافت می-کردند در هر روز توسط پرستار بخش در پرونده بیمار به دقت یادداشت میشد .لازم به توضیح است که از آنجایی که سن آزمودنیها پایین بود ،امکان استفاده از پرسشنامه میسر نبود و با توجه به ذهنی بودن پدیده درد، شیوه دیگری برای سنجش درد وجود نداشت. علاوه بر این میزان داروی مسکن تجویزی برای تمام کودکان مبتلا به لوسمی به شیوه روتین و یکسان انجام نگرفته
و با توجه به نظر پزشک در زمینه وجود درد دربیمار و همچنین اظهارات بیمار جهت داشتن درد انجام میگیرد از این شاخص )میزان مسکن مصرفی( به عنوان میزان درد استفاده گردید.
روش اجرای پژوهش: ابتدا محقق با هماهنگی مسئوولین بیمارستان به بیمارستان مراجعه و با توجه به لیست کودکان مبتلا به لوسمی با زوج و فرد کردن شماره های لیست آنان را به دو گروه تقسیم نموده و شماره های فرد به صورت تصادفی به عنوان گروه آزمایشی و شماره های زوج به عنوان گروه کنترل انتخا شدند و با همکاری پزشکان در جمعآوری میزان دوز داروی مصرفی و نیز با ایجاد ارتبا با کودکان و جلب رضایت آنان در خواندن داستان ،پشوهشگر به مدت ده روز، همه روزه در بیمارستان کودکان تبریز برای کودکان مبتلا به لوسمی که به صورت تصادفی در گروه آزمایش قرار گرفته بودند در دو وعده صبح و بعد از ظهر قصه خواندن را اجرا نمود. به این ترتیب که قصهها به زبان آذری برای کودکان گفته میشد و گاهی نیز به سؤالات کودکان درباره قصهها پاسخ داده میشد. قبل از گفتن قصهها محقق از قبل قصهها را خوانده و به آنها تسلط پیدا کرده بود زیرا یکی از فنون قصهگویی این است که قصهگو کاملار با قصه آشنا بوده و به راحتی آن را به کودکان منتقل کند همچنین بتواند با قصه خودش را هماهنگ نماید .درمان گر بر مبنای اطلاعات به